Obavijest o jednostranom raskidu ugovora

Prima: Pelješko vino s.r.o., Dominikánské náměstí 256/3, 412 01 Litoměřice, Češka, e-pošta: peljesko.vino@gmail.com
Ja ovim izjavljujem da jednostrano raskidam Ugovor o prodaji sljedeće robe: …
Broj narudžbe (nije obvezno, olakšava obradu): …
Naručene (*) / primljene (*) dana: …
Ime i prezime potrošača: …
Adresa potrošača: …
Potpis potrošača (samo ako se ovaj obrazac ispunjava na papiru): …
Datum: …

(*) Prekrižiti nepotrebno ili dopuniti podatke.